Ενημερωτικός ιστότοπος
web design(6)(1)(1)

2310 892167

diavalkaniko-light

6937 167187

chu-white-final

+32 25354115

Γεώργιος Κατσάνος, MD, PhD

Ενημερωτικός ιστότοπος

2310 892167

web design(6)(1)(1)
diavalkaniko-light

69371 67187

+32 25354115

chu-white-final

Ηπατοκυτταρικός καρκίνος κίρρωσης

κεφαλάρι εσωτ. σελίδων

Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος σε κίρρωση ήπατος

Ο Ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ) αποτελεί το 85% των πρωτοπαθών όγκων του ήπατος και είναι το τέταρτο αίτιο θανάτου από νεοπλασία παγκοσμίωςi ενώ η κίρρωση του ήπατος, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης ΗΚΚ.

Από τη πληθώρα θεραπευτικών επιλογών που παρουσιάζονται στο θεράποντα Ιατρό, μόνο οι παρεμβατικές (χειρουργική εκτομή, τοπική καταστροφή είτε με ραδιοσυχνότητες – είτε με μικροκύματα, μεταμόσχευση ήπατος) προσφέρουν τη δυνατότητα ίασης, ενώ οι υπόλοιπες θεωρούνται παρηγορικές.

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου αποτελεί πρόκληση, τόσο για το θεράποντα Ιατρό, όσο και για το Χειρουργό, καθώς η ύπαρξη της κίρρωσης περιορίζει τις επιλογές και επιτάσσει μια ιδιαίτερα προσεκτική προσέγγιση του ασθενή.

ΗΚΚ και Κίρρωση

Η συντριπτική πλειοψηφία των ΗΚΚ παρουσιάζονται επί εδάφους κίρρωσης, άλλοτε άλλης αιτιολογίας και το γεγονός αυτό επιπλέκει τη διαδικασία επιλογής των θεραπευτικών μεθόδων που θα εφαρμοστούν. Αφενός η κλασική ογκολογική χειρουργική επιτάσσει ριζικές εκτομές με ευρεία υγιή όρια, αφετέρου, η χειρουργική ήπατος για το κιρρωτικό ασθενή επιτάσσει σταδιοποίηση της κίρρωσης και περιορισμό του ηπατικού τραύματος, περιορισμό του χειρουργικού στρες και οικονομία του λειτουργικού ηπατικού παρεγχύματος. Πρακτικά, στην καθημερινή ιατρική πράξη, αυτό το δίλλημα συνοψίζεται απο δύο κριτήρια: Το στάδιο της κίρρωσης και το στάδιο του ΗΚΚ.

Από τους πολυάριθμους αλγόριθμους που έχουν κατά καιρούς προταθεί για την ταξινόμηση των ασθενών και την επιλογή μεθόδου θεραπείας, έχει επικρατήσει ο αλγόριθμος της Βαρκελώνης (Barcelona clinic liver cancer (BCLC) staging) διότι συνδυάζει το στάδιο της κίρρωσης κατά Child–Pugh, το στάδιο του ΗΚΚ αλλά και τη γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG Performance Status). Ο αλγόριθμος BCLC είναι ένα πολύτιμο εργαλείο, αλλά δεν αποτελεί πανάκεια, καθώς η τελική απόφαση πρέπει να είναι στα μέτρα του κάθε ασθενή, και αποτέλεσμα απόφασης ιατρικού συμβουλίου μεταξύ των εμπλεκομένων ειδικοτήτων (Θεράπων, Ηπατολόγος, Ακτινολόγος, Χειρουργός Ήπατος, Ογκολόγος κλπ.).

Χειρουργικές Θεραπείες ηπατοκυτταρικού καρκίνου

Οι τρείς κατηγορίες χειρουργικής θεραπευτικής προσέγγισης του ΗΚΚ με σκοπό την ίαση ειναι οι τοπική καταστροφή του όγκου (ραδιοσυχνότητες ή μικροκύμματα), η χειρουργική εξαίρεση του ΗΚΚ και η Μεταμόσχευση Ήπατος.

1. Τοπική καταστροφή ΗΚΚ

Πρόκειται για τοπική θερμική καταστροφή της βλάβης είτε διαδερμικά, είτε λαπαροσκοπικά είτε με ανοιχτή κλασική χειρουργική προσέγγιση. Η τεχνική αυτή παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης παρεμβατικότητας με μείωση του χειρουγικού στρες στο κιρρωτικό ήπαρ και την επιλεκτική καταστροφή του όγκου με διατήρηση του ηπατικού παρεγχύματος πέριξ του όγκου και συνεπώς οικονομία στο ηπατικό παρέγχυμα.

Οι περιορισμοί αυτής της μεθόδου είναι το μέγεθος του όγκου, καθώς θεωρείται ιδανική και ισοδύναμη με τη χειρουργική εξαίρεση για όγκους με διάμετρο μικρότερη από 3-4 εκατοστά, η υποκάψια εντόπιση του όγκου και η επαφή του με μεγάλα αγγεία.

Η τεχνική αυτή αναλύεται λεπτομερώς σε άλλο κεφάλαιο.

2. Χειρουργική εξαίρεση

Η χειρουργική εξαίρεση του ΗΚΚ είναι μία αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή σε αυστηρά επιλεγμένους κιρρωτικούς ασθενείς και υπερέχει των μεθόδων τοπικής θερμικής καταστροφής στις βλάβες μεγαλύτερες από 4 εκ. και τις βλάβες που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπική καταστροφή (υποκάψιες, εξωφυτικές, σε επαφή με μεγάλα αγγεία κλπ.)

Ο στόχος της χειρουργικής εξαίρεσης είναι η ριζική ογκολογική αφαίρεση της βλάβης σε υγιή όρια (R0) με ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και αποφυγή της μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας. Για την επίτευξη των παραπάνω, η ιδιαίτερα προσεκτική και μεθοδική επιλογή των ασθενών είναι πρωταρχικής σημασίας. Η αυστηρή, αλλά απαραίτητη επιλογή αυτή των ασθενών επιτρέπει σε λιγότερο από 30% των κιρρωτικών με ΗΚΚ να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση.

Ειδικότερα, μια ηπατεκτομή για ΗΚΚ μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής μόνο για τη κίρρωση Child–PughA, με πυλαιοσυστηματική διαφορική πίεση<10mmHg, και αιμοπετάλια >100.000/mm3 i. Επικουρικά, στην επιλογή των ασθενών μπορεί να χρησιμοποιηθούν και οι λειτουργικές δοκιμασίες της ηπατοκυτταρικής επάρκειας, όπως η δοκιμασία αμινοπυρίνης, η δοκιμασία με πράσινο ινδοκυανίου και το σπινθηρογράφημα μεβροφενίνης.

Η χειρουργική εξαίρεση μπορεί να αντιμετωπίσει με αποτελεσματικότητα στο ΗΚΚ, ιδίως σε αρρώστους με μονοεστιακές βλάβες <5 εκ, καλά διαφοροποιημένες βλάβες και απουσία μικροαγγειακής διήθησης, με αποτελέσματα και επιβίωση συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ήπατος.

Σημαντική συνεισφορά στη μείωση του χειρουργικού στρες και την αποφυγή μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας, αλλά και τη ελαχιστοποίηση των συμφύσεων που καθιστούν μια μελλοντική μεταμόσχευση πιο εύκολη τεχνικά, έδωσε η καθιέρωση της λαπαροσκοπικής ηπατεκτομής που πλέον θεωρείται ασφαλής στους κιρρωτικούς ασθενείς, με συγκρίσιμα ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με τη λαπαροτομή και λιγότερες επιπλοκές.

3. Η Μεταμόσχευση Ήπατος

Το εμφανές πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης ήπατος είναι ότι προσφέρει ογκολογικά τη πιο ριζική αφαίρεση του όγκου με τη μορφή της ολικής ηπατεκτομής, θεραπεύοντας συγχρόνως τη κίρρωση και σε αντίθεση με τη κλασσική χειρουργική εξαίρεση, δεν περιορίζεται από το βαθμό ηπατικής ανεπάρκειας.

Ο πιο σημαντικός περιορισμός της μεταμόσχευσης ήπατος είναι η ένδεια σε μοσχεύματα, που επιβάλλει μια αυστηρή επιλογή των ασθενών, για τους οποίους έχουν θεσπιστεί κριτήρια επιλογής, που έχουν ως κύριο γνώμονα την πιθανότητα υποτροπής του ΗΚΚ μετά τη μεταμόσχευση.

Από τη πληθώρα κριτηρίων που έχουν προταθεί, έχουν επικρατήσει τα κριτήρια του Μιλάνουi περιορίζοντας την επιλογή της μεταμόσχευσης στους ασθενείς που παρουσιάζουν είτε έναν όγκο με διάμετρο μικρότερη από 5 εκ. ή μέχρι τρείς βλάβες μεγέθους μέχρι 3 εκ. έκαστη, χωρίς μακροαγγειακή διήθηση και χωρίς μεταστάσεις. Η μεταμόσχευση ήπατος στους ασθενείς που βρίσκονται εντός των κριτηρίων του Μιλάνου προσφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα, με πενταετή επιβίωση που προσεγγίζει το 80%.

Παρά τη θεωρητική υπεροχή της μεταμόσχευσης ήπατος σε σχέση με τις άλλες τεχνικές, δεν πρέπει να θεωρηθεί ως πανάκεια και να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς με ΗΚΚ εντός των κριτηρίων του Μιλάνου. Ιδιαίτερα στους ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση και απουσία σημαντικής πυλαίας υπέρτασης και μονοεστιακά ΗΚΚ <5εκ, οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές μπορούν να προσφέρουν συγκρίσιμα αποτελέσματα, αποφεύγοντας τις επιπλοκές της ανοσοκαταστολής. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σαν εργαλείο επιλογής ασθενών, σαν ενδιάμεση θεραπεία, διατηρώντας την δυνατότητα της μεταμόσχευσης σε περίπτωση υποτροπής.

Επιπλέον, η έλλειψη μοσχευμάτων επιβάλλει μια στρατηγική οικονομίας αυτών, δίνοντας προτεραιότητα στις κλασικές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του ΗΚΚ στο κιρρωτικό ήπαρ όταν αυτό είναι εφικτό (<30% των ασθενών).

4. Συνδυασμός θεραπειών

Το ΗΚΚ στο κιρρωτικό ασθενή είναι μια περίπλοκη νόσος που απαιτεί συχνά μία συνδιαστική προσέγγιση με εφαρμογή πολλών διαδοχικών θεραπευτικών επιλογών.

Για παράδειγμα, η εφαρμογή ενός ενδαρτηριακού χημειοεμβολισμού, η μίας τοπικής καταστροφής με ραδιοκύμματα, μπορεί να είναι το πρώτο βήμα σε έναν ασθενή με πολυεστιακό ΗΚΚ προκειμένου:

Με την ίδια φιλοσοφία, ένας ασθενής με μία μονοεστιακή κεντροηπατική βλάβη εκτός κριτηρίων και οριακή ηπατική λειτουργία που δεν επιτρέπει τη διενέργεια μείζονος ηπατεκτομής, μπορεί να αντιμετωπιστεί με συνδυασμό χημειοεμβολισμού και τοπικής καταστροφής (RFA) με στόχο το downstaging προκειμένου να προβεί σε μεταμόσχευση.

Η πληθώρα επιλογών και ο συνδυασμός αυτών, καθώς και η διαφορετική προσέγγιση στο πρόβλημα διαφορετικών Κέντρων, τονίζει την ανάγκη αντιμετώπισης του ΗΚΚ από ομάδα πολλών ειδικοτήτων και σε εξειδικευμένα Κέντρα και ομάδες με αντίστοιχη εμπειρία, προκειμένου να βρεθεί και να εφαρμοστεί η ιδανική θεραπεία για κάθε ασθενή.

Συμπέρασμα

Η αντιμετώπιση του ΗΚΚ στο κιρρωτικό ήπαρ είναι ένα περίπλοκο πρόβλημα. Η πολυπλοκότητα και η δυσκολία στην αντιμετώπιση αυτής της νόσου προέρχεται κυρίως από την ραγδαία αύξηση των περιστατικών, ιδίως σε σχέση με τη σταθερή και χαμηλή διαθεσιμότητα ηπατικών μοσχευμάτων, το συνδυασμό και συνύπαρξη μιας νεοπλασματικής νόσου (ΗΚΚ) με μία πολυσυστηματική νόσο (κίρρωση) και την ύπαρξη μιας πληθώρας θεραπευτικών επιλογών από πολλές ειδικότητες (Χειρουργός, Παρεμβατικός ακτινολόγος, Ογκολόγος, κλπ.) που οφείλουν να συνεργάζονται μεταξύ τους με τη μορφή εξειδικευμένης ομάδας.

Η χειρουργική θεραπεία του ΗΚΚ είτε με τη μορφή της ηπατεκτομής, είτε με τη μορφή της τοπικής καταστροφής (διαδερμικής – λαπαροσκοπικής – ανοιχτής) είτε με τη μεταμόσχευση ήπατος είναι οι μόνες θεραπευτικές επιλογές, με τις υπόλοιπες να θεωρούνται παρηγορικές.

Στόχος της ομάδας μας είναι η εφαρμογή του ιδανικού συνδυασμού τεχνικών για κάθε ασθενή προκειμένου να καταφέρει να καταστεί χειρουργήσιμος ή μεταμοσχεύσιμος.

Βιβλιογραφία

Yang, J.D., Hainaut, P., Gores, G.J. et al. A global view of hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management. Nat Rev GastroenterolHepatol 16, 589–604 (2019).
 
Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Vogel A, Cervantes A, Chau I et al. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv238–iv255.

Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.2012 Mar 31;379(9822):1245-55. Review.

Lucidi V, Katsanos G, Buggenhout A, Moreno C, Gustot T, Boon N, Degré D,
Bourgeois N, Brisbois D, Bali MA, Demetter P, Van Laethem JL, Donckier V.
[Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients].
Rev Med Brux. 2012 Sep;33(4):229-36.

Viganò L, Laurenzi A, Solbiati L, Procopio F, Cherqui D, Torzilli G. Open
Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation
for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the
Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy.Dig Surg. 2018;35(4):359-371.

Belghiti J, Kianmanesh R. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. HPB
(Oxford). 2005;7(1):42-9.

Scatton O, Goumard C, Cauchy F, Fartoux L, Perdigao F, Conti F, Calmus Y,
Boelle PY, Belghiti J, Rosmorduc O, Soubrane O. Early and resectable HCC:
Definition and validation of a subgroup of patients who could avoid liver
transplantation. J Surg Oncol. 2015 Jun;111(8):1007-15. doi: 10.1002/jso.23916.
Epub 2015 Apr 28.

Soubrane O, Goumard C, Laurent A, Tranchart H, Truant S, Gayet B, Salloum C,
Luc G, Dokmak S, Piardi T, Cherqui D, Dagher I, Boleslawski E, Vibert E, Sa Cunha
A, Belghiti J, Pessaux P, Boelle PY, Scatton O. Laparoscopic resection of
hepatocellular carcinoma: a French survey in 351 patients. HPB (Oxford). 2014
Apr;16(4):357-65.

Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F,
Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gennari L. Liver transplantation for the
treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J
Med. 1996 Mar 14;334(11):693-9.

ΗΠΑΡ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΠΩΣ ΨΑΧΝΩ ΤΟΝ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ;